Haben wir im Krankenhaus nichts zu melden?

Zusammenfassung

Erhöht man die Anzahl der Teile, steigt der Aufwand, um sie in Ordnung zu halten. Das erleben „genervte” Eltern beim Aufräumen im Kinderzimmer, und erst recht gilt dies für die mannigfaltigen komplexen, mitarbeiteraufwändigen und meist technikorientierten Arbeitsabläufe auf Intensivstationen. Aufgrund der Komplexität von Abläufen und Erkrankungen ist das Fehlerpotenzial in der Intensivmedizin besonders hoch. Ein höherer Sicherheitsaufwand, z. B. in Form von „Call outs” oder eines Fehlermeldesystems, ist aber für viele Beteiligten mehr als ein rotes Tuch. Dies ist umso problematischer, als gerade auf Intensivstationen die Fehlerrate oft extrem hoch ist, wie eine aktuelle multinationale Studie berichtet.

Literatur

• 1 Hugonnet S, Chevrolet J C, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients.  Crit Care Med. 2007;  35 76-81
• 2 Portsteffen A. A. Verabreichen von Arzneimitteln – Grundlagen der Medikamentenlehre. In: Schewior-Popp S, Sitzmann, F, Ullrich L (Hrsg.). Thiemes Pflege. 11. Aufl. Thieme. Stuttgart. 2009. 
• 3 Pronovost P J. et al. . Reducing Health Care Hazards: Lessons From The Commercial Aviation Safety Team. Health Affairs Web Exclusive Online publiziert 2009
• 4 Ream R S. et al. . Association of nursing workload and unplanned extubations in a pediatric intensive care unit.  Pediatr Crit Care Med. 2007;  8 366-371
• 5 Reis M D. et al. . Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS).  Intensive Care Med. 1997;  23 760-765
• 6 Sitzmann F. Call outs zur Patientensicherheit. In: Georg J. Huber Pflegekalender 1999 Hans Huber. Bern 1998
• 7 Sitzmann F. Aus Fehlern lernen. In: Georg J. Huber Pflegekalender 2006.  In: Georg J. Huber Pflegekalender 2006  2005; 
• 8 Sitzmann F. Ich habe ihr einen Backenzahn herausgebrochen und fühle mich miserabel – aber meine Schuld verschweige ich. In: Aktionsbündnis Patientensicherheit (Hrsg.) Aus Fehlern lernen Witten/Herdecke 2008 http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/Aus_Fehlern_lernen_0.pdf
• 9 Tarnow-Mordi W O. et al. . Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in an adult intensive-care unit.  Lancet. 2000;  356 185-189
• 10 Valentin A. et al. . Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study.  Intensive Care Med. 2006;  32 1591-1598
• 11 Valentin A. et al. . Fehler bei der parenteralen Medikamentenverabreichung auf Intensivstationen: Eine prospektive, multinationale Studie.  Dtsch Arztebl . 2009;  106 (16) A-771-777
• 12 Vincent J L. et al. . The SOFA (sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine.  Intensive Care Med. 1996;  22 707-710
• 13 Zenz M, Weiß T. Irren ist menschlich – daraus lernen lebensrettend.  Dtsch Arztebl . 2009;  106 (16) A-769